Anamnese mamografia

Identificação

Nome completo

Data nasc.

Idade

Peso

Altura

IMC

Data do exame

Médico solicitante

Convênio

Técnica

Rotina Investigando sintoma Controle Pós-tratamento de câncer Pré-operatório

Queixa atual Não Sim, descreva:

Situação menstrual Ainda menstrua Menopausa Não tem útero Não sabe DUM (se menstrua)

Possibilidade de gravidez Não Sim, possível Sim, confirmada Não sabe Amamentando Não Sim

Atenção: Gestante/suspeita → postergar mamografia de rotina e comunicar a equipe. Lactante → esvaziar a mama imediatamente antes do exame.

Anticoncepcional Não Sim Reposição hormonal Não Sim Remédio p/ câncer de mama Não Sim

Cirurgia / biópsia / câncer de mama prévio? Não Sim

Implante de silicone? Não Sim Câncer de mama/ovário na família? Não Não sabe Sim

Já fez mamografia / US / RM de mama? Não Sim Onde ECOS Externo