Anamnese mamografia
Preenchimento pela técnica
Identificação
Nome completo
Data nasc.
Idade
Telefone
Peso
Altura
IMC
Data do exame
Médico solicitante
Convênio
Técnica
Indicação do exame
Motivo principal do exame
Outro motivo ou observação
Menstruação, gravidez e amamentação
Situação menstrual
Data da última menstruação (se ainda menstrua)
Amamentando atualmente
Possibilidade de gravidez
Uso de hormônios
Anticoncepcional
Qual / há quanto tempo
Terapia hormonal da menopausa
Tipo / via / há quanto tempo
Remédio pra câncer de mama
Qual / há quanto tempo
Sintomas mamários atuais
Marcar o lado para cada sintoma presente
Nódulo palpável
Dor na mama
Retração do mamilo
Alteração de pele (vermelhidão, casca de laranja, ferida)
Linfonodo palpável na axila
Outras observações
Descarga pelo mamilo
Antecedentes mamários pessoais
Histórico de câncer na família
Câncer de mama na família
Quais parentes tiveram (marcar todos que se aplicam)
Idade do diagnóstico (de cada parente afetado)
Câncer de ovário na família
Quem
Câncer de mama em homem da família
Quem
Mutação genética conhecida na família
Qual
Exames anteriores de mama
Esquema das mamas
Selecione a marca e clique no esquema
Outras observações sobre os achados
Observações da técnica
Comentários situacionais sobre a entrevista ou o exame (opcional)