Ficha pré-exame com contraste - TC

Identificação

Nome:

Idade:

Telefone:

Data:

Exame solicitado:

Médico solicitante:

Primeira tomografia Já realizou tomografia anteriormente Trouxe exames anteriores Não trouxe exames anteriores

Motivo do exame

Descreva com suas palavras o motivo da tomografia:

Onde sente dor ou alteração? Há quanto tempo?

Doenças conhecidas e medicações

Possui alguma doença conhecida?

Nenhuma doença conhecida Hipertensão Diabetes Doença do coração Arritmia/marca-passo Doença pulmonar/asma/bronquite Doença renal Câncer Imunossupressão Uso de anticoagulante

Outra doença:

Usa medicamentos de uso contínuo?

Não Sim

Quais medicamentos:

Cirurgias, tratamentos e tabagismo

Já passou por cirurgia?

Não Sim

Qual cirurgia / região:

Quando:

Tabagismo

Nunca fumou Fuma atualmente Ex-fumante

Cigarros/dia:

Por quantos anos:

Tratamentos prévios ou atuais

Quimioterapia Radioterapia Imunoterapia Nenhum

Câncer conhecido? Qual:

Somente para mulheres

Possibilidade de gestação: não Sim Não sabe Amamentando

Se houver gestação confirmada ou possibilidade de gestação, comunicar a equipe antes da tomografia.

Uso prévio de contraste iodado

Nunca usou Já usou e não teve reação Já usou e teve reação Não sabe informar

Se teve reação, marque o que melhor descreve

Leve: coceira, manchas ou urticária leve Moderada: urticária difusa, inchaço ou falta de ar leve Grave: queda de pressão, desmaio, falta de ar intensa, anafilaxia ou internação Não sabe informar

Qual contraste/marca, se souber:

Alergias

Não possui alergias conhecidas Medicamentos Alimentos Látex Outras alergias Não sabe informar

Descreva, se houver:

Rim, medicações e tireoide

Função renal

Não sabe ter doença renal Tem doença renal conhecida Faz diálise Trouxe creatinina/TFG dos últimos 90 dias Não trouxe exame recente

Medicações importantes

Metformina / Glifage Amiodarona Anticoagulante Não usa essas medicações Não sabe informar

Outros:

Tireoide

Não sabe ter doença da tireoide Hipertireoidismo Hipotireoidismo Tireoidectomia Radioiodoterapia programada Trouxe TSH/T3/T4 dos últimos 3 meses Não trouxe exames recentes da tireoide

Condições especiais

Mieloma múltiplo Miastenia gravis Feocromocitoma Nenhuma das opções acima Não sabe informar

Orientação sobre o contraste iodado

O contraste iodado é uma medicação administrada pela veia em alguns exames de tomografia para melhorar a avaliação de vasos, órgãos, inflamações, infecções, tumores e outras alterações.

Como qualquer medicação, pode causar reações. A maioria é leve, como calor, náusea, coceira ou manchas na pele. Reações moderadas ou graves são incomuns, mas podem ocorrer, incluindo falta de ar, inchaço, queda de pressão ou reação alérgica importante.

Avise imediatamente a equipe se sentir coceira, urticária, falta de ar, tontura, mal-estar, inchaço, náusea importante ou qualquer sintoma diferente após a injeção.

Aceite

Declaro que li ou recebi explicação sobre o uso do contraste iodado, seus benefícios, possíveis reações e cuidados necessários. Informei corretamente meus antecedentes, doenças conhecidas, medicamentos em uso e reações prévias. Autorizo a realização do exame com contraste iodado, conforme indicação médica.

Paciente / responsável

Data

Profissional ECOS